Среди многочисленных повреждений костей скелета перелом шейки бедра встречается очень часто и составляет 6-8%. Бедро – самая мощная кость скелета человека, а тазобедренный сустав самый крупный, они несут основную нагрузку тела – статическую и динамическую. Бедренная кость имеет утолщения – большой и малый вертелы, к которым крепятся мышцы, участвующие в движениях сустава. Плотная круглая головка бедра входит в вертлужную впадину подвздошной кости, образуя сустав, окруженный мощной соединительнотканной капсулой и множеством связок.
Казалось бы, природой все предусмотрено – создан мощный опорно-двигательный блок, но в нем есть слабое место – шейка бедра. Кость в этом месте тоньше, а кровь поступает всего из нескольких артерий со слабым разветвлением. При травме они повреждаются, нарушается приток крови к кости, и она плохо срастается. Особенно остро стоит этот вопрос у пожилых людей, сосуды которых и без того поражены атеросклерозом, рассчитывать на срастание кости не приходится.
Из-за нефункционирующего тазобедренного сочленения люди преклонного возраста становятся навсегда прикованными к постели — как говорят, превращаются в овощ. По этой причине, не выдержав испытаний, из жизни добровольно ушла подруга Маяковского Лиля Брик. Однако сегодня ситуация более оптимистична. Современная травматология и ортопедия в состоянии лечить перелом шейки бедра у пожилых людей, возвращая им возможность ходить и продолжать полноценно жить.
Содержание
Причины переломов в молодом и старческом возрасте
Перелом с повреждением шейки бедра может возникнуть в любом возрасте. У молодых он случается при сильном физическом воздействии: падении с высоты, резком ударе во время занятий спортом, при автодорожной аварии, а также в быту, на производстве.
В пожилом и преклонном возрасте причины несколько иные, в их основе лежат такие возрастные особенности:
- атеросклероз сосудов, нарушение притока крови к бедренной артерии, которая обеспечивает кровообращение нижней конечности, снижение обменных процессов в костной ткани и ее ослабление;
- остеопороз костей за счет потери кальция, когда они становятся хрупкими;
- снижение мышечного тонуса и амортизации при травме.
В силу этих причин больные старшей возрастной группы составляют 90% среди общего числа поступающих в больницы с повреждением шейки бедра.
Более половины их числа — женщины, потому что остеопороз у них развивается с началом климакса, и он более выражен, чем у сверстников мужчин, а мышечная система гораздо слабее. Перелом может произойти при обычном падении на спину, или на бок, на колено и даже без травмы – просто при быстрой ходьбе.
Типы переломов
Классификация включает много разновидностей переломов, которые группируются по определенным признакам: локализации места повреждения, его характеру, типу смещения и так далее.
По уровню расположения
В зависимости от того, где проходит линия перелома, выделяют следующие его виды:
- базисцервикальный или базальный – у основания шейки;
- трансцервикальный – в центре шейки;
- субкапитальный или дистальный – в верхней части под головкой бедра.
По типу смещения
В зависимости от степени смещения отломков выделяют 4 вида по классификации Гардена:
- неполный перелом, с сохранением участка целостности шейки;
- полный перелом без смещения;
- полный перелом с частичным смещением;
- полный перелом с разобщением отломков.
По углу (степени наклона) линии перелома
Линия разлома кости может иметь разную степень наклона, ее измеряют по снимку в соотношении с горизонтальной линией, в месте их перекреста. Это — классификация Пауэльса, которая указывает на то, чем вертикальнее перелом, больше величина угла, тем хуже он будет срастаться. Это связано с особенностями расположения кровеносных сосудов.
Все перечисленные виды относятся к медиальным переломам, то есть расположенным ближе к центру, они являются внутрисуставными, то есть под капсулой сустава.
Другие виды переломов
По характеру разлома, локализации, отношению к тазобедренному суставу выделяют такие переломы:
- вертельный, он может быть 4-х видов: межвертельный, когда она находится между большим и малым вертелами, и чрезвертельный, когда повреждается сам вертел, подвертельный – под вертелом и чрезподвертельный, они располагаются кнаружи от сустава, называются латеральными, и все являются внесуставными, то есть за пределами капсулы;
- оскольчатый, когда имеется раздробление кости;
- компрессионный, когда шейка сжимается по оси, она может частично вдавливаться в головку – импрессионный перелом, или входить в нее – вколоченный перелом;
- патологический, который возникает без травмы при разрушении кости опухолью, остеомиелитом, выраженным остеопорозом, при запущенном коксартрозе, болезни Пертеса, часто бывает повторный;
- перелом в сочетании с вывихом – переломовывих.
По положению ноги после травмы
Любой перелом шейки бедра сопровождается искривлением оси конечности. В зависимости от того, куда открыт угол искривления, все виды переломов делятся на 2 группы:
- аддукционные;
- абдукционные.
Аддукционные переломы
Название происходит от латинского adductio – приведение к центральной оси туловища, то есть поврежденная нога как бы прилипает к здоровой. Это бывает, когда угол между отломками кости открыт внутрь, к телу Такая установка называется варусной и характерна для всех переломов шейки со смещением.
Абдукционные переломы
Abductio по латыни означает отведение наружу, в этих случаях травмированная нога отклоняется кнаружи, ее невозможно привести к здоровой конечности. Угол между отломками при этом открыт наружу. Абдукция создает вальгусную деформацию ноги, и бывает при вколоченных переломах.
Симптомы
Характерными признаками перелома являются:
- жалобы на боль в паховой области, в тазобедренном суставе, характерна небольшая ее интенсивность в покое, усиление при попытке движений;
- укорочение и патологическое положение – ротация ноги, она может быть наружу или внутрь;
- невозможность движений в конечности – сгибаний, поворотов;
- симптом «прилипшей пятки» — больной не может приподнять ногу, оторвать от постели;
- симптом осевой нагрузки – при легком поколачивании или надавливании на пятку боль в суставе резко усиливается;
- крепитация (хруст) в суставе при попытке повернуться набок;
- наличие гематомы в области сустава – бывает редко, в основном, при латеральных внесуставных переломах.
Симптоматика может быть не выраженной в случае, когда перелом неполный или импрессионный, отломки не смещаются, пострадавший может сгибать ногу и ходить до поры, пока не возникнет полный перелом, или осложнения.
Правила оказания первой помощи
Пострадавшего необходимо сразу уложить на спину, вызвать скорую помощь. До ее приезда можно помочь уменьшить боль, дав таблетку анальгетика, и обездвижить конечность. Это необходимо для того, чтобы исключить движения и смещение отломков.
Оптимальным вариантом будет проволочная лестничная шина Крамера, которую можно приобрести в ближайшей аптеке или медтехнике. Если такой возможности нет, можно использовать подручные материалы – доску, планку, палку. Ее нужно уложить снаружи вдоль всей длины ноги до уровня пояса поверх одежды, не туго прибинтовать к ноге и туловищу эластичным бинтом или прикрепить в нескольких местах косынкой, полосками ткани.
С наружной стороны под край ноги желательно положить небольшие подушки, мягкое одеяло.
Нельзя пытаться выпрямить ногу, повернуть, придать ей нормальное положение, это может привести к повреждению тканей отломками.
Фиксировать нужно в том положении, которое есть «де факто» на момент получения травмы.
Диагностика
Первое, что выясняет врач, это – анамнез, то есть была ли травма, и все ее подробности – механизм, время получения, осведомляется о возрасте и наличии сопутствующих заболеваний. Это имеет большое значение для дальнейшей тактики.
При осмотре повреждение шейки бедра видно по внешним признакам – укорочению за счет различной длины бедер и ротации ноги. Определяют также треугольник Бриана, который образуется пересечением с горизонтальной линией оси конечности, вертикальной линии, проведенной через ость (выступ) подвздошной кости и линией, соединяющей большой вертел и ость. В норме он равнобедренный и прямоугольный, при переломе его конфигурация нарушается.
Стандартным методом диагностики является рентгенограмма, снимки делают в 2-х проекциях. Иногда рентгена бывает недостаточно, назначают более точные исследования – КТ (компьютерную томографию), МРТ (магнитно-резонансную томографию). Эти исследования позволяют с большой точностью определить не только все детали повреждения кости, но и изучить ее структуру, а также состояние хряща, капсулы, связок, мышц, кровеносных сосудов.
Методы лечения
Пострадавший с диагностированным переломом шейки бедра нуждается в госпитализации. Врачебная тактика зависит от нескольких факторов: возраста и состояния здоровья пациента, типа перелома. Поскольку на его сращение можно рассчитывать только в молодом возрасте, то основным методом является хирургическое вмешательство. Лечение без операции проводится лишь в случаях отсутствия смещения отломков, а также наличия противопоказаний: инсульта, инфаркта в анамнезе с явлениями сердечной недостаточности, сахарного диабета, выраженного нарушения дыхательной системы, почек.
Консервативное лечение
Проводится лишь в случаях, когда операция противопоказана по состоянию здоровья, или если у пациента слишком преклонный возраст, старческий маразм. В этих случаях накладывают скелетное вытяжение или после репозиции — гипсовую повязку, деротационный сапожок – гипс на голень с шипом-выступом, который ограничивает ротацию. Анестезию при этом делают местную путем введения новокаина в область сустава. Вытяжка проводится до сопоставления отломков, потом накладывается гипсовая повязка или жесткий бандаж.
Консервативное лечение возможно также при внесуставных латеральных переломах без выраженного смещения, когда можно рассчитывать на консолидацию, в основном, у молодых пациентов.
В план лечения также входят:
- обезболивающие препараты;
- сосудистые средства, улучшающие циркуляцию крови;
- препараты для улучшения структуры кости и ускорения консолидации, содержащие кальций, фосфор, витамин D и другие витамины: видеин, альфакальцидол в таблетках;
- диетическое питание легкоусвояемыми продуктами с высоким содержанием белка, витаминов, клетчатки;
- лечебная гимнастика для профилактики атрофии мышц – дыхательная, верхних конечностей, здоровой ноги.
Хирургическое лечение
Лечение медиального перелома шейки нуждается только в операции, потому что закрытым методом достичь репозиции отломков и сращения невозможно. Применяют общее обезболивание (наркоз), а при наличии противопоказаний делают спинальную проводниковую анестезию введением препарата под оболочки спинного мозга. Применяются 2 основных метода:
- металлоостеосинтез;
- эндопротезирование сустава.
Металлоостеосинтез
Операция заключается в открытом или закрытом сопоставлении под контролем рентгена и фиксации металлическими конструкциями: штифтами, гвоздями, винтами, пластинами, их комбинациями. Такие вмешательства не имеют смысла у лиц пожилого возраста, потому что возникает дополнительное повреждение костной ткани, сосудов, и рассчитывать на хорошее сращение кости нельзя.
Вертикальные переломы у лиц зрелого возраста из-за остеопороза могут не срастаться, в этих случаях выполняют костнопластические операции – остеотомию по Пауэльсу и по Бланту. Кость клиновидно рассекается, и таким образом вертикальный перелом переводится в горизонтальный, его кровоснабжение лучше, и срастается он быстрее.
Эндопротезирование
Методом выбора, особенно для пожилых людей, является замена сустава искусственным эндопротезом. Он подбирается по размеру индивидуально и состоит из головки, шейки, фиксирующего стержня. Основа протеза изготовлена из титанового сплава, а суставная поверхность головки из синтетических материалов с высоким скольжением, как у естественного хрящевого покрытия.
У молодых применяется бесцементный метод фиксации, когда металлический стержень протеза с пористой поверхностью вводится в канал бедренной кости, его поры быстро прорастают костной тканью и обеспечивают надежную фиксацию. У старшей возрастной группы этого не происходит, поэтому применяют специальный фиксирующий цемент, который вводится в костный канал вместе со стержнем.
Особенности лечения при остеопорозе
Если у пациента выражен остеопороз костей, то методом выбора является только эндопротезирование.
Нормальное сращение практически невозможно, а операции металлоостеосинтеза являются дополнительной травмой для кости, и без того очень хрупкой. Поэтому безоперационное лечение – вынужденная мера лишь в случаях, когда риск операции очень большой из-за наличия тяжелых сопутствующих заболеваний.
Таким пациентам обязательно назначают препараты-бифосфонаты (ибадронат и аналоги), женщинам для поддержания уровня эстрогенов и уменьшения процессов разрежения кости назначают гормональные лекарства (эстрадиол, прогестил). Если нет противопоказаний, проводят физиотерапевтические процедуры (ионофорез с кальцием, стимулирующее воздействие магнитных полей, лазерного облучения).
Реабилитационные мероприятия
Сроки восстановления при переломе шейки бедра могут быть различные, в зависимости от характера повреждения, выполненной операции, состояния здоровья и возраста больного, и в большой степени – от его собственного желания, силы-воли, работы над собой.
Длительность реабилитации может составлять от 8-10 месяцев до 1 года, а сроки восстановления у пожилых и престарелых людей гораздо больше.
В комплекс реабилитации входит 4 основных группы мероприятий:
- массаж;
- гимнастика;
- медикаментозная терапия;
- правильное питание.
Массаж
К процедурам массажа приступают, начиная со 2-х суток после перелома или выполненной операции. Цель его – улучшение притока крови к тканям конечности и тела в целом, активизация обменных процессов, профилактика осложнений. Выполняют массаж здоровой конечности, поясницы, спины, грудной клетки, а при появлении возможности – и больной ноги, начиная от стопы и передвигаясь к паховой области.
Лечебная гимнастика
Даже при успешно выполненной операции, например, протезирования, когда больной поднимается и начинает ходить уже через несколько суток, ЛФК необходима.
Любая травма или вмешательство на суставе не проходят бесследно – развиваются явления артроза, контрактура (тугоподвижность).
Только настойчивые и регулярные занятия помогут избежать этих явлений.
На начальном восстановительном этапе разрешается подняться, ходьба на костылях, в дальнейшем, когда разрешается наступать на ногу, необходимо пользоваться ходунками, которые перераспределяют нагрузку тела – уменьшают ее на ноги за счет увеличения нагрузки на руки.
Существует множество реабилитационных систем и комплексов, рекомендованных после данной травмы.
Лучшими и последовательными признаны метод восстановления Гринштата и гимнастика Дроздовой.
В интернете можно найти их программы с множеством последовательных, поэтапных видеоуроков и заниматься дома после выписки из стационара. Оптимальным вариантом является посещение специализированного реабилитационного центра, где восстановительное лечение подбирается индивидуально и проводится комплексно.
Медикаменты
На протяжение всего периода консолидации необходимо принимать витаминно-минеральные комплексы и добавки, препараты кальция и фосфора, биостимулирующие средства (алоэ, пчелопродукты – мед, прополис, пыльцу). Среди народных средств рекомендовано мумие, его можно купить в аптеке или приготовить 10% спиртовую настойку дома.
Эффективность мумие доказано медицинской практикой, оно в 1,5 раза ускоряет сращение переломов. Недостатком мумие является повышение свертываемости крови, поэтому оно не рекомендуется в старческом возрасте, а возможность приема нужно согласовать с врачом.
Диета
Питание очень важно, особенно для лежачих больных.
Пища должна быть легкой, не раздражающей желудок, без специй и острых добавок, хорошо обработанной.
Рацион должен включать достаточное количество белка (мясо, рыба, молочные продукты), витаминов и клетчатки (каши, овощи, фрукты, зелень), минералов и биоактивных веществ (морепродукты). Следует ограничить животные жиры, мучные изделия, чтобы не увеличивался вес и не повышался холестерин в крови.
Особенности ухода за лежачими больными
У престарелых людей с наличием серьезных проблем со здоровьем и противопоказаниями к операции, печальная перспектива быть прикованными к постели. Согласно статистике, такой режим приводит к осложнениям, от которых в первые 6 месяцев погибает более половины больных. Чтобы облегчить их участь и продлить жизнь, необходим специальный уход, который заключается в следующем:
- профилактика пролежней: переворачивать больного, чтобы он мог поочередно лежать на спине, на одном и другом боку, гигиена и легкий массаж области крестца и копчика не менее 2 раз в день, со сменой памперсов или пеленок;
- профилактика застоя крови и тромбозов: прикрепить к ножному концу кровати пояс, широкую плотную ленту, ремень, специальное приспособление, чтобы больной, взявшись за него руками, мог вставать на постели – поднять туловище, немного посидеть, держась и не нагружая сустав;
- тщательный гигиенический уход – ежедневное обмывание или обтирание тела со сменой белья;
- дыхательная гимнастика, движения в суставах рук, в неповрежденной конечности.
Прогнозы и осложнения
При современных хирургических методах лечения переломов шейки бедра прогноз для жизни и здоровья благоприятный, однако у престарелых людей высок процент осложнений. Они могут быть связаны с самой операцией.
Ранними осложнениями являются:
- несостоятельность металлоостеосинтеза – недостаточная фиксация при остеопорозных, легко повреждаемых костях;
- инфекционные осложнения – попадание инфекции, нагноение раны, развитие остеомиелита.
Поздние осложнения проявляются через несколько месяцев:
- несросшийся перелом – при нарушении кровообращения, неправильно подобранном методе лечения, ослабленном организме больного;
- некроз головки бедра – при повреждении сосудов и нарушении кровообращения.
Перелом у пожилых людей также может грозить развитием общих тяжелых осложнений, связанных с длительной неподвижностью, они и являются причиной смертности больных в 25-40% случаев:
- тромбофлебит глубоких вен, его можно распознать по развитию отечности ноги;
- эмболия легочной артерии в результате отрыва тромба из вен бедра;
- инсульт – ишемического характера, также из-за попадания тромба в мозговые сосуды;
- застойная пневмония, отек легких – связаны с длительной неподвижностью.
В дальнейшем, если миновала опасность тяжелых осложнений, есть перспектива последствий перелома местного характера – развитие посттравматического артроза и контрактуры тазобедренного сустава. Их появление во многом зависит от качества реабилитационных мероприятий.
Условия присвоения инвалидности
Учитывая длительные сроки лечения и восстановления, инвалидность дается практически всем больным. Лицам трудоспособного возраста комиссия определяет временную утрату трудоспособности на год. Затем она изучает документы о проведенном лечении и обследовании за этот период.
Если наметилось улучшение, группа может быть уменьшена до 3-й, с адекватным трудоустройством на легкий труд. Еще через год, если функция восстановлена, группу снимают, а если нарушения устойчивые, нет динамики лечения, дают заключение о стойкой утрате трудоспособности.
Что касается пенсионеров – они, как правило, получают 2 группу инвалидности. Это – своего рода помощь пожилым людям, прибавка к их пенсии, необходимая на лечение.
Профилактика
Поскольку подавляющее большинство травмированных составляют пожилые люди и женщины в периоде менопаузы, именно для этой категории разработаны 6 основных правил профилактики перелома.
- Правильное питание: повышенное количество кальция в рационе (1200 мг в сутки) – молочные продукты, орехи, морепродукты.
- Физическая активность, поддержание мышечного тонуса, координации и равновесия, хорошего кровообращения – зарядка, спортивные игры, пешие прогулки, плавание.
- Ношение удобной обуви на низком каблуке, удобной одежды, не стесняющей движений.
- Организация различных бытовых удобств, исключающих падение – поручни в туалете, ванной, избавление от дорожек на полу и так далее.
- Регулярное посещение врача, в том числе и окулиста, невропатолога, прохождение обследования,
- Осторожно относиться к приему различных лекарств, согласовывать их с врачом.
Старикам на улице следует пользоваться ходунками, это существенно снижает вероятность падения.
Очень полезно пройти виртуальный тест на вероятность риска падений. Их можно найти в интернете, а результаты принять во внимание. Если степень риска высока, следует пересмотреть и откорректировать свой образ жизни.
Перелом шейки бедра возможно вылечить современными методами травматологии и ортопедии, но на практике выздоровление является проблемой, зависящей от многих факторов. Залог успеха – работа над собой и строгое выполнение всех рекомендаций врача.
